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2018年6月17日

新規の患者様予約画面

新規の患者様専用となります。ご通院中の患者様はお電話にてご連絡ください。
また、お急ぎの場合、直接お電話にてご連絡ください。

電話番号:048-985-1271

電話受付時間:
月~金曜日 9:00~13:00、15:00~19:00
土曜日 9:00~13:30、15:00~18:00

※ 日曜日、祝祭日は休診となります。
・ メールをお受けした後、浅賀歯科医院より予約確認のお電話をいたします。
・ 予約状況により、受付日時を変更していただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
※ * は入力必須項目です。
※ 携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※ 送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ  例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
予約ご希望日時 ※日曜日、祝祭日は休診となります。
※予約可能時間
月~金曜日 9:30~12:00、15:00~18:00
土曜日 9:30~12:30、15:00~17:00
※当日、翌診療日の予約をご希望される場合はお電話にてご連絡ください。
第1希望: 年 月 日 時 分 
第2希望: 年 月 日 時 分 
第3希望: 年 月 日 時 分 
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。




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