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2019年9月 2日

歯科治療 問診表

「新規患者様用の問診票入力フォームです。
ご入力、送信していただけますと、来院時に診療開始までの時間が短くなります。

当院では、患者様に最適の治療・投薬を行う為に、既往症やご体調などを出来るだけ詳しく確認しています。ご記入頂いた内容は、院内での治療行為のみに使用させて頂き、個人情報やプライバシーは必ず厳守することを約束致します。

* は入力必須項目です。
■ 個人情報

1.お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
2.電話番号 *必須例)09012345678(半角英数字)
3.メールアドレス 例)aaa@bbb.jp
4.ご予約日 月  *必須


■ 当院をお選びいただいた理由
1.当院をお選びいただいた理由
ご自宅・勤務先からの通院に便利 
当院の看板・建物をご覧になって 
評判をお聞きになって 
電話帳をご覧になって 
ホームページを見た 
当院で治療経験のあるご家族・ご友人からの紹介 
他医療機関からのご紹介 
その他 
2.ホームページを見た方(ご利用の検索サイト)
当院のホームページ 
EPARK 
クリニックガイド 
歯医者さんナビ 
インプラントネット 
その他 
3.当院で治療経験のあるご家族・ご友人からの紹介を選んだ方
※ご紹介いただいた方のお名前
4.他医療機関からのご紹介を選んだ方
※ご紹介いただいた医療機関名
4.1その他を選んだ方


■ ご来院理由
ご来院理由
むし歯 
歯が痛い 
あごの痛み 
歯肉の痛み 
口内炎 
口の中の腫れ 
舌の異変 
歯石を取りたい 
噛み合わせ 
歯の矯正 
歯科ドック 
詰め物・被せ物が取れた 
入れ歯が壊れた 
入れ歯を作りたい 
クリーニング(エステ・PMTC) 
その他 
上記に関して詳しい内容をわかる範囲でご記入ください
部位はどこですか?
前  奥  左  右  下  分からない 
いつからですか?
日前から  週前から  月前から  年前から  生まれつき  分からない 
どのような時に?
冷たいもので  温かいもので  噛んだとき  何もしなくても  その他 
程度は?
違和感程度  中程度  とてもひどい 
一番最近歯科を受診されたのはいつですか?
1ヶ月前  半年以内  1年以内  1年以上前 


■ 治療についての希望
初診時に口腔内全体の虫歯・歯周病の検査、写真撮影を希望されますか?
はい  いいえ 
治療箇所について
悪いところは全部治したい  痛いところだけで良い 
保険と自費について
保険の範囲内で治したい 
保険の適用ができない範囲は自費でも治したい 
ご希望の曜日・時間帯はありますか?
曜 日: 月  火  水  木  金  土 
時間帯: 午前  午後 
治療期間に制約がありますか?
ない 
ある 
※例)4月までに治したい


■ 現在の体調・疾患について
患者様の現在のご体調や既往症の有無によって、歯の治療内容や薬の服用を判断しますので、出来るだけ詳しくご申告ください。
現在、治療中の疾患がありますか?
いいえ 
はい 
病名
現在、何か薬を服用していますか?
いいえ 
はい 

※ 麻酔や薬の使用により副作用がでてしまう薬がありますので、服用中のお薬は必ずご申告ください。また、安定剤や抗うつ剤などを服用の場合も、ご記入ください。
お薬名がお分かりにならない場合や『お薬手帳』をお持ちの方は、お申し出ください。


薬の名前や種類
血圧は分かりますか?
いいえ 
はい 
最高 最低
この一年間で健康診断を受けましたか?
いいえ 
はい 

・健康診断を受けた方
異常なし 
異常あり 

※異常ありの方、詳しくご記入ください
最近気になるご体調の変化や症状が何かありますか?
いいえ 
はい 
※ はいの方、詳しくご記入ください(自由入力)


■ 体質・アレルギーについて
アレルギーを起こす食品・薬・物がありますか?
いいえ 
はい 
(品名
次の薬により異常反応を起こしたことがありますか?
いいえ 
はい 
(薬品名 鎮痛剤  抗炎症剤  抗生剤  睡眠薬  ヨード 
今までに、じんましんや発疹が出たことがありますか?
いいえ 
はい 
(どのような時に?
歯科治療で麻酔注射をしたことがありますか?
いいえ 
はい 

はいの方
異常反応はなかった 
麻酔の後に気分が悪くなった 
その他の症状 
その他の症状が出た方
歯科治療以外の麻酔で異常反応を起こしたことがありますか?
いいえ 
はい 
はいの方(どのような反応:


■ 既往症(今は回復しているが、以前にかかったことがある病気)について
生命にかかわるような大きな病気をしたことがありますか?
いいえ 
はい 
病名:
年月:
入院をしたことがありますか?
いいえ 
はい 
 入院理由:
 入院期間:
服用した薬:
大きな手術を受けたことがありますか?
いいえ 
はい 
年 月:
手術名:
輸血を受けたことがありますか?
いいえ 
はい 
年 月:
理 由:
次の病気にかかったことがありますか?
いいえ 
はい 
はいの方
高血圧症  狭心症  心臓病  糖尿病  ぜんそく  花粉症  肺気腫  脳卒中  貧血  肺炎  腎臓病  結核 
顔や顎に外傷を受けたことがありますか?
いいえ  はい 
唇や行内の腫瘍などで、外科手術や放射線治療をされたことがありますか?
いいえ  はい 
脳貧血を起こされたことはありますか?
いいえ  はい 
傷が治りにくい、または傷口からの出血が長時間止まらなかったことがありますか?
いいえ  はい 
嘔吐反応が強いですか?
いいえ  はい 


■ 喫煙・飲酒・ご性格について
歯科治療を受けるとき、不安な気持ちになりますか?
非常に不安  不安  少し不安  特にない 
特に神経質なタイプだと思われますか?
いいえ  はい 
飲酒の有無
いいえ 
はい 
週に何回くらい?
喫煙の有無
いいえ 
はい 
いつから? 1日何本くらい?


ご不明なことがありましたらご記入ください


個人情報取扱い(プライバシーポリシー)にご同意の上、お申込みください。
ご同意いただけない場合は予約をお申込み頂けません。

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